Психиатрическая экспертиза тесты

Психиатрическая экспертиза тесты

Практическое руководство
Санкт-Петербург, 1997

За последние тридцать лет существования клинической психологии как научной и прикладной дисциплины накопился большой опыт работы практических клинических психологов, отраженный в многочисленных диссертациях, статьях и монографиях. Неизбежно каждая работа посвящена определенной области. Между тем, столь ответственная сфера деятельности, как судебная-психологическая экспертиза, должна аккумулировать многообразный опыт в своей работе. Ф.И.Случевский любил говорить, что судебно-психиатрическая экспертиза играет для психиатрии такую же роль, как и патолого-анатомическое вскрытие для соматической медицины. Представляется, что судебно-психологическая экспертиза несет аналогичную функцию по отношению к клинической психологии.

Авторы книги много лет проработали в психиатрических стационарах в качестве медицинских психологов, решая широкий спектр задач в отношении больных различной нозологии и возрастного диапазона. В то время считалось, что психиатры и медицинские психологи имеют один объект деятельности, но разные предметы исследования. Авторы убеждены, что предлагаемый в данной книге круг проблем принадлежит в равной мере как врачам-психиатрам, хорошо подготовленным области психологических дисциплин, так и клиническим психологам, хорошо владеющими психопатологическими концепциями. Данная работа является попыткой убедить в этом широкий круг медико-психологической и психиатрической общественности.

Одна из авторов книги много лет проработала в Городской Психиатрической Больнице № 2 г.Ленинграда, ныне больница Св.Николая Чудотворца г.Санкт-Петербурга, и хранит душевную благодарность коллегам, психологам и врачам, в дискуссиях с которыми шло ее профессиональное становление. Научная зрелость пришла в процессе обучения в очной аспирантуре в Научно-Исследовательском Психоневрологическом институте им.В.М.Бехтерева (директор М.М.Кабанов) под руководством А.Е.Личко, Л.И.Вассермана, Ю.В.Попова, которая завершилась защитой кандидатской диссертации по специальностям “медицинская психология” и “психиатрия”. Особая благодарность — работникам отдела научно-медицинской информации под руководством А.М.Шерешевского и библиотеки В.А.Соловьевой, Н.А.Тан, Т.В.Чубраевой.

Вторая автор выражает большую благодарность сотрудникам Дружносельской Ленинградской областной психиатрической больницы (главный врач — Е.В.Воинков) за многолетнее плодотворное взаимодействие. Она всегда помнит, что ее профессиональный путь начался в Волгоградской городской психиатрической больнице № 17 под руководством К.Б.Магницкой, а глубокий клинический и психологический анализ психики душевнобольных ее научила проводить П.Э.С.Скейвите. Общепсихологические основания клинико-психологических взглядов базируются на теории психических процессов Л.М.Веккера. Судебно-психологический экспертный опыт был приобретен в Судебно-Медицинской Экспертной Службе Санкт-Петербурга (начальник — В.В.Андреев).

Авторы надеются, что их первый обобщающий труд встретит благожелательного читателя. Замечания и рекомендации послужат расширению и углублению данной темы в последующих изданиях.

Можно ли оспорить завещание после смерти завещателя? Как оспорить завещание на наследство?

Как это часто бывает, всегда найдется тот, кто будет не согласен с желанием другого. В случае с наследством так же. Завещатель имущества высказывает свою последнюю волю в соответствующем документе, а после его смерти, скорей всего, возникнут вопросы среди родных и близких. Что же делать, если не упомянутый в завещании человек считает себя имеющим право на часть имущества умершего? Как оспорить завещание на наследство в соответствии с законом? За исчерпывающим ответом следует обратиться к российскому законодательству.

Право на оспаривание

В связи с тем что завещание — это хоть и односторонняя, но все же сделка, закон предусматривает возможность ее оспаривания. В таком случае кто имеет право оспорить завещание? Таким правом наделен лишь определенный круг лиц — это законные кандидаты в наследники (вначале потенциальные наследники 1-й очереди) и лица, непосредственно указанные в волеизъявительном документе. Можно ли оспорить завещание после смерти завещателя? Да. Если быть точнее, то сделать это до кончины завещателя просто невозможно, только после.

В каких случаях оспаривают завещание?

Итак, к счастью, завещательный документ можно подвергнуть оспариванию, если имеется хоть одно из нижеследующих нарушений:

  • умерший гражданин в своем завещании не упомянул так называемых обязательных наследников;
  • по каким-либо параметрам неверно составлен завещательный документ;
  • волеизъявитель при написании своего завещания находился в состоянии, при котором не мог четко отвечать за свои действия и решения, возможно, был введен в заблуждение; следствием признания судом неадекватного состояния завещателя при составлении завещания является признание этого документа не имеющим юридических последствий;
  • недееспособность завещателя, которая может быть доказана после его смерти;
  • документ был составлен под насильственным давлением/угрозами;
  • главный или единственный наследник был признан недостойным.

Куда обратиться?

Как оспорить завещание после смерти, если имеется хотя бы одно из вышеперечисленных оснований? Чтобы выразить свое несогласие с завещанием и потребовать его отмены, необходимо обратиться в суд, собрав доказательства, подтвержденные документами, по одному из перечисленных оснований.

Кто относится к категории обязательных наследников?

  • Дети, которые ко времени открытия наследства родителя не достигли совершеннолетия (малолетние).
  • Иждивенцы, признанные нетрудоспособными.

В случае если это родные люди, то они должны относиться к определенной очереди наследования имущества, при этом материально зависеть от умершего родственника и быть на полном иждивении не менее одного года до его смерти. К таким родственникам относятся пенсионеры по возрасту или инвалиды. А вот пенсионер по выслуге лет, которому, к примеру, 48 лет, не может стать претендентом на наследство.

Можно ли оспорить завещание после смерти завещателя, будучи не связанным с ним родственными связями? Да, если это не родной человек, но, являясь нетрудоспособным, он имел право получать регулярную помощь от завещателя, и, в отличие от случая с нетрудоспособным родственником, такой человек обязательно должен был проживать вместе с умершим в период не менее одного года до его кончины.

Определяя данных лиц как обязательных наследников, государство оберегает тех, кто по объективным причинам неспособен к самостоятельному заработку и не имеет возможности полностью себя содержать.

В таком случае может ли дочь оспорить завещание, если она не указана в документе? Да, если она подпадает под одну из вышеперечисленных групп обязательных наследников, например не достигла совершеннолетнего возраста или имеет группу инвалидности. Перечисленные лица в соответствии с российским законодательством непременно получат свою долю наследственного имущества, даже если они не были указаны завещателем. В том случае если наследник, обозначенный в завещательном документе, может лишиться средств к существованию из-за передачи определенной части наследства обязательному наследнику, то последний все же лишается возможности получить свою долю имущества.

Незавещанное имущество

Кроме собственности умершего, указанной в завещании, существует и собственность незавещанная, именно из нее в первую очередь и выделяется часть для обязательных наследников. Если этого мало, то захватывается доля завещанного имущества так, чтобы было достаточно покрыть наследуемую долю.

Размер обязательной части наследования рассчитывается исходя из того, какую долю получил бы наследник по закону. В данный момент закон прописывает для обязательных наследников как минимум половину от законной части.

Недействительность документа

У тех, кто не согласен с волей наследодателя, в первую очередь возникает вопрос о том, какое завещание можно оспорить. Только составленное в соответствии с российским законодательством. Завещание является важным документом, который оформляется в строгом соответствии с законом. В обратном случае можно оспорить завещание после смерти завещателя и добиться признания такого документа недействительным. К примеру, документ должен содержать подпись самого завещателя, которая отсутствует, либо, как того требуют правила, не было необходимых свидетелей, либо подпись была подделана. Как оспорить завещание на наследство в этом случае? Лицо, законные права и интересы которого, по его мнению, были ущемлены, имеет право подать иск в судебный орган.

Признание составленного завещания недействительным: полное или частичное

По рассмотрении дела суд может признать недействительным завещательный документ как полностью, так и в определенной части. Последний случай имеет место, когда признанные недействительными части не препятствуют пониманию основного смысла, переданного завещателем в наследственном документе.

Если суд принимает решение о недействительности всего документа, тогда он теряет свою юридическую значимость и имущество наследодателя делится между наследниками по закону, в соответствии с очередностью. Может быть и такое: кроме недействительного наследственного документа, имеется еще одно завещание. В таком случае наследники получают свои доли согласно последнему документу.

Как доказать невменяемость умершего наследодателя

Можно ли оспорить завещание после смерти завещателя, если составлявшее его лицо не могло давать адекватную оценку своим действиям? Для доказательства в суде невменяемости наследодателя, как правило, приходится прибегать к следующим способам:

  • Проведение посмертной психолого-психиатрической экспертизы, в ходе которой устанавливаются все сведения о болезнях умершего на период составления завещания, рассматривается, какими лекарствами он лечился и какие у этих лекарств возможные побочные действия и прочее. В результате медицинского анализа здоровья умершего составляется заключение о возможных психических отклонениях/расстройствах наследодателя, которые во время написания им завещания не могли позволить адекватно распорядиться наследством в завещательном документе.
  • Показания близких людей, проживавших с завещателем, а также соседей и знакомых, могут перевесить чашу весов в спорных вопросах о состоянии умершего. Возможно, они замечали его необычное поведение: терялся на улице, забывал, как его зовут, где он живет, может, часто общался сам с собой и прочее.
  • Представление в качестве доказательств невменяемости справок из медицинских учреждений о том, что завещатель находился на учете и лечился от психических заболеваний на период составления завещания.

Недостойные наследники: кто они?

Можно ли оспорить завещание после смерти завещателя, если один из указанных в нем наследников ведет себя противозаконно относительно других? В наследственном праве четко определены положения, по которым наследник подпадает под понятие недостойного и лишается своей доли наследства. Они условно подразделяются на несколько категорий:

  • Наследники, осознанно покушавшиеся на жизнь наследодателя или лишившие его жизни. Либо те же деяния в отношении других наследников по завещанию. Важно, чтобы в суде была доказана осознанная преднамеренность противоправных действий в отношении указанных лиц. При этом сам мотив не имеет значения.
  • Потенциальные наследники, которые разными незаконными действиями стремятся увеличить свою персональную долю в наследстве, прибегая к шантажу, угрозам по отношению к составителю завещания и прочим наследникам. Также подделка подписи в завещательном документе или ситуация, когда злонамеренно уничтожается само завещание, чтобы получить свою долю, которая будет причитаться злоумышленнику по закону.
  • Те лица, которые являются злостными неплательщиками алиментов по отношению к завещателю имущества. К примеру, внучка, не выделяющая денежные средства на содержание своего дедушки, будет недостойна наследовать его имущество. Это распространяется на те случаи, когда соответствующие обязательства были определены судом.

Важно знать, что иногда недостойными признаются те получатели наследства, которые в момент обращения к нотариусу с целью получить свидетельство о праве на наследство не открывают информации о имеющихся иных наследниках, о которых нотариус не в курсе.

Смотрите так же:  Северная пенсия стаж на севере

Последствия выявления недостойных наследников

Перечисленные лица, если это будет доказано в суде, являясь недостойными наследниками, лишаются своей части наследства. Это может послужить основанием для отмены части или целого завещательного документа.

Тем не менее российский закон предусматривает вероятность перехода недостойных наследников в категорию достойных, полагаясь на принцип прощения. Он заключается в том, что завещатель, после того как наследник проявил себя недостойно, проявляя добрую волю, оформил иное завещание, в котором, прощая недостойного, завещает ему часть наследства.

Сроки для оспаривания завещания по наследству

Может ли быть оспорено завещание еще при жизни его составителя? Этот документ не может подвергнуться возражению до момента открытия наследства, т. е. при жизни завещателя. В остальном сроки для оспаривания следующие:

  • Три года по открытии наследства после смерти наследодателя. Этот срок касается завещания, признанного ничтожным и не имеющим юридических последствий.
  • Один год с момента открытия заинтересованным лицом новых фактов, таких как составление завещания наследодателем под давлением и/или угрозами, что является одним из оснований для возражений.

Самым лучшим временем для оспаривания все же являются 6 месяцев с даты открытия наследства, когда еще никто из наследников не получил свидетельство, дающее право на наследство.

4.Недоброкачественная влюбленность — мания. часть 2. Е. Пушкарев

Сходство с болезнью.

Разрешение вопроса «любовной болезни» имеет древние исторические корни, Овидий две тысячи лет тому назад написал свой труд «Лекарство от любви».

Легче добиться в любви конца, нежели умеренности.
Овидий

Психотерапевт, д.м.н. М.Е.Литвак в своей статье «Наркоманическая (компульсивная) любовь». приводит почти полностью эту работу со своими комментариями.

В дальнейшем медицинские светила вплоть до наших дней регулярно занимались и продолжают заниматься этой болезнью – «любовная аддикция». В XI в. знаменитый Авиценна – Абу Али Ибн Сина признавал «слишком сильную любовь» болезнью. В «Каноне врачебной науки» он перечислил основные болезненные признаки: ввалившиеся глаза, непрерывно двигающиеся веки, прерывистое дыхание, бессонница, нарастающая худоба, неровный пульс, беспорядочное поведение, частый смех, как будто в это время человек видит что-то приятное или слышит радостную весть. Любовь, считал Авиценна, сродни наваждению, безумию и меланхолии. Все мысли человека сосредоточены на восхищении образом любимого человека; иногда этому могла сопутствовать похоть. Лечение от любви осуществлялось через половое сношение с наложницами, если социальный статус невесты не давал самой очевидной возможности для исцеления — бракосочетание молодых людей; сплетни старух, искажавшие восприятие облика любимой, позволяли переключить внимание влюбленного на другой объект; кровопускание; слабительные средства.

Стала легендой история, когда ни один врач уже не мог вылечить почти бездыханного принца, потому что никто не нашел причину его болезни. Ибн Сина догадался, что болезнь вызвана его робкой и безгласной любовью. Так как принц скрывал имя своей возлюбленной Ибн Сина приказал называть вслух сначала названия улиц города, потом — женские имена, а сам считал у парня пульс, по учащению которого сумел определить и улицу, где проживала девушка, и ее имя. Он настоял, чтобы родители принца посватались к возлюбленной, — и вернул юношу к жизни.

Марселио Фичино (XV в). немало внимания в своих трудах посвятил рассмотрению любви. Рассуждал он и о гибельной любви, которая приводит человека к сумасшествию. Ее зарождение он связывал с сердцем, из-за неисправной работы которого, начинали страдать различные части тела. Лечить ее последствия он предлагал с помощью тяжелой работы, кровопускания, телесных упражнений, а также интимных отношений и употребления вина. Очевидно, он полагал, что лучше умереть от алкоголизма, чем от несчастной любви.

В своих работах Фрэнсис Бэкон (XVI в). объяснял, что чувственная любовь околдовывает человека, порождает вымыслы и соблазны, особенно в присутствии предмета любви. Очень часто она приносит много несчастий. Бэкон приводит примеры того, что большинство сильных мира сего не увлекались любовью до безумия, поскольку страсти свойственны слабым людям. В данном заключении мыслитель напоминает каждому о необходимой бдительности для спасения от чувственной любви. Страсть, захватывающая человека, идет наперекор природе и истинной ценности вещей, что проявляется в нереалистичности оценок, даваемых людьми своим избранникам.

Обидно, что эту точку зрения разделяют и мэтры отечественной психологии и психиатрии д.м.н., д.психол.н В. Леви «Травматология любви»: «Болезнь по имени (любовь) тоже, по себе знаю. ».

В конце XIX века известный французский юрист исследователь судебной психологии писал: «Любовь, которая играет такую важную роль в жизни и в литературе, занимает также в статистике преступлений и самоубийств существенное место».

Надо заметить, что воспевание страданий, самоубийств, убийств на почве ревности, вызванные амурными потрясениями, происходят только в культурных сообществах, а в сообществах незнакомых с мировой и другой литературой этого нет. Американская антрополог Маргарет Мид в исследовании, посвященном аборигенам Самоа, описывает, как рассказывала им историю Ромео и Джульетты. Они сочли ее очень комичной и умирали со смеху над столь нелепым поведением юноши и девушки. Вот и получается, что психолого-психиатрические переживания и расстройства всегда сопровождали амурные отношения, а вот их массовость, суицидальное завершение или убийство объекта недоброкачественной влюбленности получило распространение «благодаря» поэтам и писателям.

… мотив безумия вследствие сильной ослепляющей любви является универсальным (архетипическим).
Альдо Каротенуто «Эрос и патос. Тени любви и старадания». Книга есть в нашей библиотеке «Любовь, семья, секс и около…»

Т.е. несколько веков упорного труда поэтов и писателей и новый безумный архетипический паттерн готов.

Наша культура ушла далеко от культурного развития аборигенов, но ушла она в ту сторону или нет? Ведь за этот уход заплачено таким количеством самоубийств и убийств на этой же амурно – эротической почве, что их можно сравнивать с трагедиями эпидемий и войн.

С болезнью алкоголизм сравнивает манию Робин Норвуд известная психотерапевт из Калифорнии в своей книге «Надо ли быть рабой любви?» В приведенных ниже признаках даны характеристики болезни и выздоровления для алкоголиков и для людей, которые «любят слишком сильно» (пристрастны к нездоровым взаимоотношениям). В них четко просматривается параллель между обеими болезнями, – как в активной фазе, так и в фазе выздоровления. Разумеется, таблица не может полностью отразить всех черт борьбы за выздоровление у людей, страдающих каждой из этих болезней. Излечиться от пристрастия к нездоровым взаимоотношениям («слишком сильной любви») так же трудно, как и от алкоголизма. Для тех, кто страдает этими болезнями, выздоровление может означать выбор между жизнью и смертью.

История болезни, F-20

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Причина поступления.

Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

Жалобы:
1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст. );
3) забывает имена и фамилии.
4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

История настоящего расстройства.
Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

Психиатрический анамнез.
В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

Смотрите так же:  Требования к площадкам обслуживания кран балок

Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

Соматический анамнез.
Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

Семейный анамнез.
Мать.
Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
Отец.
Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
Сибсы.
В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
Другие родственники.

Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

Личный анамнез.
Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

Личная жизнь.
В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
Отношение к религии.
Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

Социальная жизнь.
Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

Объективный анамнез.
Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Дыхательная система:

Нижние границы легких
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье —
Среднеключичная линия VI ребро —
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Пищеварительная система.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
Стул регулярный, безболезненный.

Мочеполовая система.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Неврологический статус.

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

Психический статус.

Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Смотрите так же:  Пенсия в казахстане 2019 возраст

Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

Квалификация психического статуса.
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления : соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

Лабораторные данные и консультации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
Общий анализ крови (15.07.2002)
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
Общий анализ мочи (15.07.2003)
Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

Обоснование диагноза.

Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
Поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

Дифференциальный диагноз.

Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

Обоснование проводимого лечения.
Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

Дневник курации.

10 сентября
t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
Аминазин – per os
300 мг-300мг-400мг
Лития карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

11 сентября
t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

15 сентября
t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

Экспертиза.
Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

Прогноз.
В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

Рекомендации.
Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.

Похожие публикации:

  • Доверенность на получение товара физическим лицом бланк Доверенность на право получения товара: бланк, образец, правила заполнения Доверенность на получение товара – это документ, который получает сотрудник от организации и который уполномочивает его получить товар или материальные […]
  • Гражданство рф шпаргалка Ссылки на интернет-регистратуры Интернет-регистратуры призваны облегчить процедуру записи на прием к врачам в медицинских учреждениях. Не всегда в интернет-регистратурах поликлиник Рыбинска есть талоны нужного специалиста, но попытка […]
  • Судебная практика гарантийные обязательства Гарантийные обязательства по договору подряда Подборка наиболее важных документов по запросу Гарантийные обязательства по договору подряда (нормативно-правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое). Нормативные […]
  • Как правильно оформить проект договора АДМИНИСТРАТИВНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ Требования к оформлению договоров определяются организациями, в ведении которых находится предмет договора. Ими же разрабатывается и устанавливается форма договора. В настоящее время известно […]
  • Трудовой договор срок подписания ТРУДОВОЙ ДОГОВОР, ОФОРМЛЕНИЕ РАБОТНИКОВ ПРИ ПРИЕМЕ НА РАБОТУ ТРУДОВОЙ ДОГОВОР (КОНТРАКТ) Трудовой договор * Необходимые документы при заключении трудового договора * Виды трудовых договоров […]
  • Краевая коллегия адвокатов г краснодар Услуги адвокатов Краснадарской городской коллегии адвокатов. Опытные адвокаты проконсультируют Вас, составят договоры, соглашения, исковые заявления, апелляционные, кассационные и надзорные жалобы любой сложности, а также жалобы в […]